基于信息安全技術的電子病案管理
發布時間：2015-05-12
病案是記錄醫(yi)院(yuan)門診(zhen)和住院(yuan)病人的(de)就診(zhen)記錄、治療全過(guo)程的(de)重要資料(liao)，是醫(yi)院(yuan)固有醫(yi)療活動(dong)的(de)主要信息載體，是臨床醫(yi)療、教學和科研最(zui)基礎的(de)原始資料(liao)，是重要的(de)法律文件(jian)， 同時也是(shi)社(she)會醫療(liao)保險(xian)支付的(de)(de)依據。病(bing)(bing)案在醫院(yuan)信(xin)息(xi)(xi)中(zhong)占(zhan)有(you)極為重(zhong)要(yao)的(de)(de)地(di)位，將成為醫學領域的(de)(de)重(zhong)要(yao)部分。長(chang)期以來，紙張是(shi)病(bing)(bing)案信(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)惟一載體，隨(sui)著病(bing)(bing)案的(de)(de)逐年增多(duo)，紙張病(bing)(bing)案給病(bing)(bing)案管理(li)工作帶(dai)來諸多(duo)問題，因此(ci)，只有(you)加速病(bing)(bing)案管理(li)的(de)(de)現代化進程，才能(neng)使病(bing)(bing)案信(xin)息(xi)(xi)真正(zheng)為醫院(yuan)的(de)(de)發展提供(gong)有(you)效服務。
應用現狀及分析
目前各(ge)醫院基本都已(yi)建立(li)(li)了病(bing)案管(guan)理(li)系(xi)統，其設(she)計目標是(shi)立(li)(li)足于(yu)對紙質病(bing)案的檔案管(guan)理(li)，主(zhu)要功能包括病(bing)人主(zhu)索(suo)引、病(bing)案追蹤、首(shou)頁管(guan)理(li)、質量控制四(si)個部分(fen)。 其主(zhu)要特點有：建立、修改(gai)、查詢病人(ren)主(zhu)索引，為各部門提供最基(ji)本的病人(ren)基(ji)本信(xin)息；建 立病(bing)(bing)案(an)(an)借(jie)閱檔案(an)(an)，完成批借(jie)閱、個別借(jie)閱、在(zai)借(jie)病(bing)(bing)案(an)(an)、病(bing)(bing)案(an)(an)歸還(huan)等(deng)信(xin)息(xi)的登(deng)記、查(cha)(cha)詢、打印(yin)；期(qi)內首(shou)頁錄(lu)入(ru)、過期(qi)首(shou)頁錄(lu)入(ru)；病(bing)(bing)案(an)(an)首(shou)頁數(shu)據(ju)的查(cha)(cha)詢檢(jian)索、分類統計、打印(yin)輸出各(ge)種(zhong)病(bing)(bing)案(an)(an)信(xin)息(xi)登(deng)記表；質(zhi)控指標錄(lu)入(ru)、單病(bing)(bing)案(an)(an)質(zhi)量評價、分類質(zhi)量評價、綜(zong)合查(cha)(cha)詢打印(yin)等(deng)功(gong)能。
病(bing)案(an)電(dian)子化(hua)(hua)的一(yi)(yi)(yi)種方式是微(wei)縮照相，這也(ye)是紙質(zhi)病(bing)案(an)的一(yi)(yi)(yi)種電(dian)子化(hua)(hua)存(cun)儲方式。縮微(wei)技術是通過光學影像拍(pai)攝(she)技術，把需要保存(cun)的文獻拍(pai)攝(she)到較小的膠片(pian)(pian)上(shang)(shang)，以(yi)便保存(cun)。其(qi)一(yi)(yi)(yi)般工作流程為：病(bing)案(an)整理→拍(pai)照→膠片(pian)(pian)沖(chong)洗→按(an)每份(fen)病(bing)案(an)分裝(zhuang)封套(tao)→保存(cun)→閱(yue)讀（在閱(yue)讀機上(shang)(shang)）。縮微(wei)膠片(pian)(pian)的保管：必(bi)須(xu)有合適的溫度(du)，濕(shi)度(du)，懸浮顆粒(li)度(du)，光線照射度(du)等條件。縮微(wei)資料的法律(lv)地(di)位:根據我國的檔案法，縮微膠(jiao)片(pian)及其復印件與原件具同等的法律效力。
隨著電子病歷系(xi)統在醫院(yuan)的應用和普及(ji)(ji)，越(yue)來(lai)越(yue)多(duo)的信(xin)息在其產生源頭就已經電子化普及(ji)(ji)，例如醫院(yuan)信(xin)息系(xi)統（HIS）、電子病歷系統（EMR）、影(ying)像傳輸系統(tong)（PACS）、檢驗系統（LIS）、手術麻(ma)醉系統(tong)（OIS）等(deng)，這(zhe)些系統產生(sheng)了(le)大(da)量(liang)的(de)數(shu)據(ju)，不僅包括了(le)紙張病案的(de)所有內(nei)容,而且還包括(kuo)圖像(xiang)、視頻、音頻、設備數據等大量信息(xi)，其內(nei)容已經遠遠超(chao)越了(le)紙(zhi)質病案的(de)內(nei)容。因(yin)此，電子病案的(de)管理與應用(yong)具有廣闊的(de)發展前景，數字化的(de)病人全信息(xi)集合必(bi)將成為醫院(yuan)臨床(chuang)診療、臨床(chuang)科研和(he)信息(xi)共享的(de)核心。
電子病案管理
按照(zhao)現(xian)行法律，只有(you)紙質病案(an)具有(you)法律效(xiao)力，在醫療糾紛中仍然承擔著主要(yao)的(de)法律證(zheng)據(ju)，在未來的(de)一(yi)段時間(jian)內(nei)，還將采取紙質病案(an)和電子病案(an)并存的(de)方(fang)式。但是原(yuan)來紙質病案(an)的(de)管(guan)理(li)(li)方(fang)法已不適(shi)用于新的(de)電子病案(an)的(de)管(guan)理(li)(li)方(fang)法，在此(ci)呼吁(yu)國家衛生(sheng)管(guan)理(li)(li)部(bu)(bu)門和信息安全部(bu)(bu)門應(ying)盡快(kuai)出臺相關的(de)管(guan)理(li)(li)規(gui)定。筆(bi)者對電子病案(an)管(guan)理(li)(li)的(de)想法和見解如下(xia)：
技術層面(mian)
由于(yu)電子病(bing)案(an)牽涉到個人隱私，其法律(lv)(lv)作(zuo)用日益(yi)重要。隨著(zhu)人們對法制和自(zi)我保(bao)護意識的增(zeng)強，病(bing)案(an)作(zuo)為法律(lv)(lv)依據文件還(huan)被社(she)會廣泛(fan)應用,不(bu)僅對醫療(liao)糾(jiu)紛取(qu)證(zheng)(zheng)(zheng)、公檢法(fa)立案調(diao)查(cha)取(qu)證(zheng)(zheng)(zheng)、交通事(shi)故取(qu)證(zheng)(zheng)(zheng)、社會醫療(liao)保險(xian)取(qu)證(zheng)(zheng)(zheng)等起著舉足輕(qing)重(zhong)的(de)(de)法(fa)律憑證(zheng)(zheng)(zheng)作用(yong)(yong)，還在健康保險(xian)、傷殘(can)鑒定、遺產(chan)繼承等民事(shi)、刑事(shi)案件的(de)(de)訴訟中具有重(zhong)要(yao)的(de)(de)法(fa)律效力(li)作用(yong)(yong)。因此電子病案應采取(qu)嚴格(ge)的(de)(de)信息安全技術。
電子(zi)(zi)病案(an)(an)(an)系統中的(de)電子(zi)(zi)簽(qian)名技術，以電子(zi)(zi)形式代表與電子(zi)(zi)病案(an)(an)(an)有(you)聯系的(de)簽(qian)名者(zhe)，并鑒別和表明此人認(ren)可該電子(zi)(zi)病案(an)(an)(an)所含信息。時間戳服務器(qi)是一款基于PKI（公鑰密(mi)碼基(ji)礎(chu)設(she)施）技術的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)(jian)(jian)戳權(quan)威系(xi)統(tong)(tong)，對外提供(gong)精確可(ke)信的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)(jian)(jian)戳服(fu)務。它采用精確的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)(jian)(jian)源、高(gao)強度高(gao)標(biao)準的(de)(de)(de)安(an)全機制，以確認系(xi)統(tong)(tong)處(chu)理數(shu)據在某一時(shi)(shi)間(jian)(jian)(jian)的(de)(de)(de)存(cun)在性和相(xiang)關操作的(de)(de)(de)相(xiang)對時(shi)(shi)間(jian)(jian)(jian)順序，為(wei)信息(xi)系(xi)統(tong)(tong)中(zhong)(zhong)的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)(jian)(jian)防(fang)抵賴提供(gong)基(ji)礎(chu)服(fu)務。在電子(zi)病(bing)歷系(xi)統(tong)(tong)中(zhong)(zhong)，提供(gong)有效的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)(jian)(jian)認證(zheng)，可(ke)以確保電子(zi)病(bing)歷中(zhong)(zhong)關鍵信息(xi)（如：醫囑等）的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)(jian)(jian)合法性。
電子病案中的簽字(zi)一般發生(sheng)在以(yi)下幾種情形:一是(shi)病案簽收，即(ji)醫務人員書寫電子病案后，使用電子簽字對內容進行確認;二是醫療機構(gou)合法執業的(de)醫務(wu)人(ren)員(yuan)對實習醫務(wu)人(ren)員(yuan)、試用期醫務(wu)人(ren)員(yuan)書寫的(de)電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)病案，經(jing)審閱、修(xiu)改(gai)后以電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)簽(qian)字方(fang)式審核。三是修(xiu)改(gai)簽(qian)字，電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)病案修(xiu)改(gai)后經(jing)修(xiu)改(gai)者電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)簽(qian)字并保(bao)留修(xiu)改(gai)痕跡(ji)方(fang)可生效。電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)簽(qian)名(ming)可以確(que)認簽(qian)名(ming)者的(de)身份，表(biao)明簽(qian)名(ming)者對電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)數據內(nei)容的(de)認可，確(que)保(bao)原始文件(jian)的(de)完(wan)整(zheng)(zheng)性(xing)(xing)(xing)和真實性(xing)(xing)(xing)。電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)簽(qian)名(ming)和時間戳技術在電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)病案中(zhong)的(de)綜合應(ying)用，既可以保(bao)證電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)病案內(nei)容的(de)機密(mi)性(xing)(xing)(xing)及一致性(xing)(xing)(xing)，又可以保(bao)證電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)病案至最終形成時的(de)完(wan)整(zheng)(zheng)性(xing)(xing)(xing)，防止(zhi)簽(qian)名(ming)者對其電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)簽(qian)名(ming)的(de)抵賴。安全(quan)的(de)電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)簽(qian)名(ming)與時間戳服務(wu)可以達到(dao)與手寫簽(qian)名(ming)同等的(de)法律效力。
在(zai)我國當前的(de)(de)(de)(de)醫院信(xin)息化應(ying)用中(zhong)(zhong)，電子(zi)病(bing)案(an)的(de)(de)(de)(de)數(shu)(shu)(shu)據(ju)(ju)大(da)部分保(bao)存在(zai)電子(zi)病(bing)歷系統數(shu)(shu)(shu)據(ju)(ju)庫(ku)中(zhong)(zhong)，而非全(quan)部數(shu)(shu)(shu)據(ju)(ju)。病(bing)案(an)數(shu)(shu)(shu)據(ju)(ju)分為兩(liang)大(da)類，一類是文件，一類是數(shu)(shu)(shu)據(ju)(ju)。不管是文件還是數(shu)(shu)(shu)據(ju)(ju)，都(dou)(dou)應(ying)該(gai)集(ji)中(zhong)(zhong)、統一存儲(chu)在(zai)一個物理數(shu)(shu)(shu)據(ju)(ju)庫(ku)中(zhong)(zhong)。建(jian)立完整的(de)(de)(de)(de)數(shu)(shu)(shu)據(ju)(ju)安(an)全(quan)備份機制，配之以完善的(de)(de)(de)(de)加(jia)密、審計(ji)機制，確保(bao)數(shu)(shu)(shu)據(ju)(ju)安(an)全(quan)。對訪問(wen)者應(ying)設定嚴格的(de)(de)(de)(de)權限(xian)(xian)，一旦患者出院歸(gui)檔，該(gai)患者的(de)(de)(de)(de)所有電子(zi)病(bing)案(an)都(dou)(dou)不允(yun)許修改，調(diao)閱、打(da)印(yin)的(de)(de)(de)(de)權限(xian)(xian)需要定義到每(mei)個訪問(wen)者和每(mei)個文件，任何(he)一次(ci)的(de)(de)(de)(de)訪問(wen)及(ji)調(diao)閱記(ji)錄(lu)(lu)都(dou)(dou)應(ying)被日志記(ji)錄(lu)(lu)下來。
電(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)案應作成永(yong)久保存處(chu)理。患者出(chu)院(yuan)要求(qiu)打印(yin)的(de)病(bing)歷(li)內(nei)容需做嚴格規定(ding)，可以打印(yin)的(de)有，入院(yuan)記(ji)錄(lu)(lu)、體溫單(dan)、醫囑單(dan)、各類(lei)報告單(dan)、各類(lei)同(tong)意書、手術及(ji)麻醉單(dan)記(ji)錄(lu)(lu)、護(hu)理記(ji)錄(lu)(lu)、出(chu)院(yuan)記(ji)錄(lu)(lu)，除此(ci)之外其它項目不予打印(yin)，打印(yin)后(hou)應有電(dian)(dian)子(zi)(zi)記(ji)錄(lu)(lu)。電(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)案歸(gui)檔后(hou)，調閱或復制的(de)病(bing)案需要保留操作痕跡(ji)。電(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)案需定(ding)義(yi)對外開放(fang)的(de)內(nei)容，用(yong)(yong)(yong)于患者瀏覽及(ji)區域醫療共(gong)享。病(bing)歷(li)文檔質控部分(fen)的(de)功能由(you)電(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)歷(li)應用(yong)(yong)(yong)系(xi)統(tong)完成，同(tong)時，需要對臨(lin)床數據(ju)應用(yong)(yong)(yong)、臨(lin)床科研(yan)應用(yong)(yong)(yong)和病(bing)案統(tong)計分(fen)析設計專用(yong)(yong)(yong)的(de)數據(ju)庫(ku)系(xi)統(tong)，與(yu)電(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)案系(xi)統(tong)物理分(fen)離。
